砚山县中医医院2014年新型农村合作医疗实施方案
为积极稳妥地推进我县2014年新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)工作，提高全县人民的健康水平，根据《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》，结合我县2013年新型农村合作医疗运行实际，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，认真贯彻落实党的第十八大精神和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，建立起与我县经济社会发展水平和医疗服务能力相适应的新农合制度，不断提高全县农民的健康保障水平。
二、目标任务
(一)通过建立新农合制度，逐步建立健全农村基本医疗保障制度，提高卫生服务覆盖面，使广大农民群众享受到基本医疗服务，减轻农民医药费用负担。
(二)逐年提高新农合参合率，最终实现100%的参合目标，使全县农民享受到基本医疗保障。
(三)巩固和发展县、乡、村医疗卫生机构，逐步实现“小病不出村、大病不出乡，疑难重症不出县”的目标。
三、工作原则
(一)政府组织引导，农民自愿参加原则。
(二)互助共济，以大病统筹为主原则。
(三)以收定支、收支平衡原则。
(四)严格基金收支分离、管用分开、封闭运行管理原则。
(五)同等享有原则。
(六)保障弱势群体原则。实行新农合制度与农村医疗救助制度相结合。
(七)便民利民原则。
四、组织管理
(一)砚山县新农合领导小组：政府主要领导任组长、分管领导和县卫生局局长任副组长，县残联、县发改局、财政局、民政局、审计局、食药监局、人社局、文广体旅局、农科局、教育局等部门主要领导和各乡(镇)人民政府、管理区管委会主要领导为成员，负责做好全县新农合的组织实施和综合协调工作。
(二)砚山县新农合监督委员会：成员为县人大、县政协、纪检监察、审计、财政等部门领导，负责做好新农合监督工作。
(三)砚山县新农合管理委员会：县政府主要领导任主任、分管领导和县卫生局局长任副主任，县委办、政府办、财政局、民政局、农科局、人社局、文广体旅局、发改局等部门主要领导和各乡(镇)人民政府、管理区管委会主要领导以及参合农民代表为成员。
(四)砚山县新型农村合作医疗管理中心(以下简称县合管中心)：设于县卫生局，为县卫生局下属财政全额拨款的副科级事业单位，负责贯彻落实新农合相关政策，承担全县新农合的组织协调、业务指导、资金筹集、减免补偿资金的划拨使用管理等新农合工作事务。
(五)各乡(镇)社会保障服务中心：各乡(镇)在社会保障服务中心设置新农合管理工作岗位，对本乡(镇)辖区新农合资金管理使用的安全负责，具体承担辖区新农合筹资、拨付减免补偿款和定点医疗机构监管等工作，县合管中心对其实施业务指导。
(六)各乡(镇)卫生院及新农合定点民营医疗机构：负责将本院和辖区村级医疗机构医药费用减免补偿信息录入新农合信息管理系统，同时对本院和辖区村级医疗机构药品、诊疗项目等医药收费政策执行情况进行初审。#p#副标题#e#
五、参合对象及其权利、义务
(一)参合对象
砚山县辖区居住在农村的居民(包括外出打工、经商、上学的人员)，回农村居住的大中专毕业生、复员退伍军人和农村居民转为非农村居民未参加或已经停止参加城镇职工(居民)基本医疗保险的，以及在砚山县居住的外地农村居民凭云南省居住证，可以自愿参加新农合。
以下人员不得参加新农合：参加城镇居民、城镇职工基本医疗保险，出国、出境打工或定居人员，劳改、劳教和缓刑期间的人员，财政供养人员。
参合人员出现下列情形的，取消当年参合资格：参合期间被国家机关和事业单位招考录用的;重复参合的;参加城镇居民、城镇职工基本医疗保险的;骗套新农合资金的。
(二)参合人员的权利
1.享受新农合规定的基本医疗服务;
2.按规定享受一定比例的医药费用减免补偿;
3.了解新农合基金的筹集与使用情况，监督新农合基金的使用和医药费用补偿的公正性、合理性;
4.对新农合工作提出建议、意见和批评;
5.对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。
(三)参合人员的义务
1.按规定缴纳新农合个人应缴纳的费用;
2.遵守新农合政策和规章，如实提供个人相关资料和信息;
3.配合新农合定点医疗服务机构做好医疗服务工作;
4.妥善保管新农合有关文书、凭证和票据;
5.检举冒名顶替等违反新农合的行为;
6.就医或住院时出示《砚山县新型农村合作医疗证》、身份证或户口册，并配合医疗机构和有关管理部门做好登记、统计和核对工作。
六、基金筹集和管理
(一)基金筹集
1.2014年新农合人均筹资标准在2013年度的基础上适度上调，其中个人缴纳60元，其余资金由各级财政给予补助。
2.对农村五保户、孤儿、特困户、低保对象、麻风病致残病人、精神病病人、艾滋病病毒感染者/艾滋病病人由专门机构或各乡(镇)负责统计上报县民政局，由县民政局启动农村医疗救助资金解决人均每年60元的个人缴纳部分并核发绿色合作医疗证;对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，个人应缴纳的部分由县计生局按人均每年60元的标准代缴。
(二)基金管理
1.社会各组织团体对新农合的资助经费用于参合人员的医药费用补偿或按捐资要求使用。
2.各乡(镇)、管理区每年的8-11月负责组织预收个人缴纳的下年度参合资金，造册登记送乡(镇)社会保障服务中心，由社会保障服务中心指定收款人出具《云南省社会保险费缴款收据》，收据联给参合人员，其他票据联交乡(镇)社会保障服务中心统一核销。
3.各乡(镇)社会保障服务中心凭住院报销月报表、门诊报销月报表按月到县合管中心核销补偿;县级定点医疗机构凭住院、门诊原始资料按月到县合管中心核销补偿;乡(镇)定点医疗机构凭住院、门诊原始资料按月到乡(镇)社会保障服务中心核销补偿;各村卫生所凭用药处方等资料按月报乡(镇)卫生院完成信息系统录入和初审后由乡(镇)社会保障服务中心复审核销补偿。县合管中心按月核拨各乡(镇)社会保障服务中心和县级定点医疗机构申报的相关医药补偿费用。
七、基金分配、使用与减免补偿
(一)基金分配
1.新农合基金按规定提取3%—5%的风险基金后(规模达到年筹资总额的10%后不再提取)，按照27元/人提取作为我县农村居民大病保险参保费用，剩余资金的30%用于门诊减免，70%用于住院补偿。每年结余的资金及所产生的利息滚存到下一年度继续用于医药费用减免补偿，不得将新农合资金作为工作经费使用。
2.县合管中心专项工作经费由县人民政府纳入地方财政预算予以安排。#p#副标题#e#
(二)基金使用
基金用于参合人员的基本医疗费用和孕产妇住院分娩的医药费用。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务以及其它非基本医疗费用不予使用。
(三)减免补偿
1.减免补偿实行“门诊减免+住院补偿”模式。
2.门诊减免
⑴普通门诊治疗村级按70%减免，乡级门诊按60%减免，县级原则上不实行门诊减免，但根据就近就医的原则，县级医疗机构可对就近到本医疗机构就诊的参合人员按60%减免标准实行现场减免，县外一律不实行门诊减免。村级门诊每张处方值不超过35元，乡级门诊每张处方值不超过50元，县级门诊每张处方值不超过50元，每人每年累计门诊减免限额为400元。每天的门诊处方费用只能减免一次。门诊费用采取年度总额包干制，超支自负。
⑵慢性病门诊减免：按门诊医药费70%的标准给予减免，封顶线为每人每年累计最高4000元(含普通门诊的400元)。
慢性病门诊治疗减免的病种为：二期以上高血压(含二期)，心脏病并发心功能不全，糖尿病，肝硬化失代偿期，重症肝炎，中风后遗症，癌症放疗、化疗，慢性肾功能衰竭，肾移植抗排，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，麻风病、肺结核患者化疗期间的保肝治疗，艾滋病抗机会性感染治疗、美沙酮维持治疗等(审核依据及标准见附件1)。
慢性病的诊断以县级或县级以上国家办医疗机构出具的病情证明为依据。慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构的病情证明、检查检验报告或既往病史资料到县合管中心申请办理《慢性病医疗本》，凭《慢性病医疗本》在定点医疗机构门诊治疗和减免，定点医疗机构在处方上标注慢性病医疗本号码并如实在《慢性病医疗本》记录诊治、用药情况。
⑶重性精神病稳定期门诊维持治疗的费用，新农合基金按照100%的比例给予减免，年度内减免包干金额为2000元。
⑷因控制狂犬病疫情需要，狂犬病疫苗接种费用纳入新农合门诊费用减免范围，全县统一按照普通门诊减免政策执行，年度减免封顶线与普通门诊合并计算。
3.普通疾病的住院补偿
⑴起付线：乡级80元、县级150元、州内(州级)300元、州外600元。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
⑵补偿比例：乡级90%、县级80%、州内州级以及州外(含省级)60%。持绿色合作医疗证的，乡级100%、县级90%、州内州级以及州外70%。
⑶封顶线：参合人员每人全年累计住院补偿最高限额为100000元，超过者不再补偿。
⑷普通住院分娩：县级及以上医疗机构每例均定额补偿1250元，乡级每例定额补偿550元。
⑸孕产妇因发生危急情况，经县危急孕产妇救治评审专家组评估认定救治费用无法控制在限额内的，其治疗的医药费用先由农村孕产妇住院分娩补助资金按400元/例标准进行补助，其余的费用在县内医疗机构救治的新农合按照相应级别医疗机构住院补偿标准(不设起付线)给予补助，转诊到州和省级定点医疗机构救治的统一按照75%(不设起付线)给予补偿。
⑹医用材料单件价格超过200元的国产材料，由参合患者自付20%，其余80%纳入新农合补偿;单件价格超过200元的进口材料由参合患者自付50%，其余50%纳入新农合补偿。
⑺在文山州范围内，所有县(市)级和乡镇级国家办医疗机构的住院补偿，享受我县内同级医疗机构住院的补偿政策。
⑻在当年11月30日以前(含11月30日)出生的婴儿随参合父母享受新农合住院补偿政策，享受时间从出生日起至当年12月31日止;11月30日以后出生的婴儿随参合父母享受新农合各项补偿政策从出生日起至次年12月31日止。其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用，住院补偿封顶线合并计算。
⑼实施住院治疗付费制改革的病种或单位，具体按新农合付费制改革方案执行。
4.对特殊、重大疾病的住院补偿
切实提高特殊、重大疾病的医疗保障水平，对我县参合人员患特殊、重大疾病到定点医疗机构(本州内县、乡两级医疗机构除外)住院治疗的，医药费用统一按70%的比例给予补偿，不计起付线，疾病治疗所需的药物不受新农合用药目录的限制，均可以纳入补偿范围;持绿色合作医疗证的，住院补偿比例在以上基础上再增加10个百分点;
重性精神病住院治疗和尿毒症门诊透析治疗费用按照省州统一要求实行限额收费，新农合基金按照90%的比例给予补偿;
特殊、重大疾病每人全年累计住院补偿最高限额为100000元，超过者不再补偿。特殊、重大疾病的具体病种见附件2。
5. 提高中药、中医适宜诊疗技术和国家基本药物的减免补偿比例
在定点医疗机构就诊使用中药(指中药饮片和中药饮片的免煎剂型)和中医适宜诊疗项目(具体项目另行发文确定)治疗的费用在原减免补偿比例的基础上按照县内医疗机构提高10%的比例、州级医疗机构(仅指州内)提高5%的比例给予减免补偿;在县内使用国家基本药物的县级医疗机构，国家基本药物的费用提高10%的比例减免补偿。
6.减免补偿范围
⑴参合人员因病就诊而产生的检查费、手术费、治疗费、床位费、药品费、住院诊查费。
⑵县级医疗卫生机构使用《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》和《国家基本药物目录》(2012版)中药品的费用;乡、村两级医疗卫生机构使用《国家基本药物目录》(2012版)中药品的费用;省、州两级定点医疗机构使用2010版医保用药目录中药品的费用。
⑶患者住院期间，因院内无条件开展需到上级医院进行检查发生的费用，并入住院费用给予补偿的，审核材料中必须附有院内主管医生、科室主任和医务科逐级审批同意检查的审批表、检查发票复印件、检查报告单复印件，方可纳入补偿。
7.不予减免补偿的范围。#p#副标题#e#
八、参合人员就医和补偿程序
(一)就医
参合人员可以自由选择在国家开办的医疗机构或到经我县确定并执行现场补偿政策的营利性定点医疗机构就诊。
(二)减免补偿程序
1.门诊医药费用减免：参合人员持《砚山县新型农村合作医疗证》到县内新农合定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。
2.住院医药费用补偿：参合人员持《砚山县新型农村合作医疗证》在本县县、乡定点医疗机构和与我县签订新农合即时结报协议的县外定点医疗机构住院，实行现场补偿。
3.到县外定点医疗机构住院(未执行现场补偿政策)的，由患者先垫付医药费用，然后凭住院相关材料，回户口所在地的乡(镇)社会保障服务中心审核后按规定进行补偿。
4.患者已垫付医药费用的补偿时限为出院后30天内，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延长至60天内。患者垫付医药费用需跨年度办理补偿手续的，应在次年3月31日前持相关诊疗证明材料到新农合经办机构办理，逾期不再受理补偿。
九、定点医疗机构的管理
(一)定点医疗机构对参合人员的医药费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗新农合资金。
(二)定点医疗机构要在本单位的显著位置公示医疗服务收费项目、收费标准、新农合基本用药目录、基本诊疗项目、参合人员就诊流程、减免补偿规定、新农合不予减免补偿的项目等，每月对在本机构就诊的参合人员门诊减免和住院补偿情况进行公示。
(三)定点医疗机构须严格执行《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》，做到合理检查、合理治疗、合理收费，并根据云南省新农合基本用药目录、基本诊疗项目合理用药，合理诊疗，加强医德医风建设，不断完善内部监督机制。同时，各定点医疗机构要认真接受新农合管理机构、监督组织和有关职能部门以及群众的监督。定点医疗机构损害到参合人员利益的，参合人员有权据实向县合管中心、乡(镇)社会保障服务中心和卫生行政部门等监督和管理机构进行投诉和举报，由卫生行政部门及纪检、监察、财政、审计等部门按有关规定进行查处。
(四)县内国家办定点医疗机构须严格执行国家基本药物制度和实行药品统一采购配送管理。社区卫生服务中心、服务站，乡(镇)卫生院，村卫生所全部配备和使用《国家基本药物目录》(2012版)，并实行零差率销售。县级综合医疗机构使用基本药物金额不低于本机构全部药品销售总额的35%，中医医院及其它政府举办医疗卫生机构使用基本药物金额不低于本机构全部药品销售总额的10%。
(五)县合管中心与各定点医疗机构签订新农合服务协议，明确双方权利、责任和义务。
(六)砚山县确定的新农合定点医疗机构
1.村级：全县各行政村卫生室，执行现场减免。
2.乡级：全县各乡(镇)卫生院，执行现场减免补偿。
3.县级：县人民医院、第二人民医院、中医医院、妇幼保健院、疾病预防控制中心、疾病预防控制中心平远分中心、麻风病防治站，执行现场减免补偿。
4.县外州内：州人民医院、中医医院、妇幼保健院、皮肤病防治所，文山市人民医院、文山市精神病院,执行现场补偿;县外州内其他国家办非营利性医疗机构，不执行现场补偿。
5.州外：开远市人民医院、解放军第五十九中心医院，执行现场补偿;州外其他国家办医疗机构，不执行现场补偿。
6.省级：省第一人民医院、第三人民医院、中医医院，昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、成都军区昆明总医院，执行现场补偿;其他省级国家办医疗机构，不执行现场补偿。
7.民营医疗机构：文山郑保骨伤科医院(骨伤科)、砚山平远地区谐和医院，执行现场补偿。
8.省外：广西百色市人民医院、广西右江医学院附属医院及其他国家办医疗机构，不执行现场补偿。#p#副标题#e#
十、监督、审计与处罚
(一)县合管中心每年将本年度筹资情况及上年度参合人员医药费用减免补偿情况进行公示，每半年电视公示一次参合人员医药费用减免补偿情况，自觉接受社会监督。
(二)县新农合监督委员会对县、乡、村三级定点医疗机构定期进行全面的监督、指导和检查。
(三)县审计部门对新农合基金的使用、管理情况定期进行审计。
(四)对县、乡新农合管理机构及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害到基金安全或影响新农合实施的，由县级卫生行政主管部门按相关政策法规严肃查处，并追究直接责任人责任。
(五)参合人员将《砚山县新型农村合作医疗证》借给他人使用或盗用他人《砚山县新型农村合作医疗证》就医的，一经查实立即没收《砚山县新型农村合作医疗证》，除追回所减免补偿的医药费用外，当事人本年内不再享受减免补偿。
十一、信息管理
(一)县、乡新农合管理机构，各定点医疗机构应做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新农合信息管理的登记、存档工作，并按省、州、县合管中心的要求统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性和及时性。
(二)加强信息化网络建设，逐步实现县、乡两级定点医疗机构的医院管理系统与新农合管理系统的对接，实行网上直接审核和实时监管。
十二、执行时间
2014年1月1日至2014年12月31日。
十三、本实施方案由县卫生局负责解释。
相关医保服务政策：
