2018年11月17日下午四点，解放军昆明总医院肾脏风湿病内科主任余月明教授一行如期莅临我院。刚到达医院，余主任来不及喝一口水，多歇上一分钟，立即要求先查看病人，为病人做术前评估。等查完4位透析病人，时间已过去了1个多小时，期间余主任还为我们做了一次标准的教学查房，大家都受益匪浅!

　　术前评估浅显易懂

　　教学查房一丝不苟

　　评估透析患者内瘘情况

　　接下来更让我辈感动的是，余老师顾不上吃晚饭，不辞辛劳，把原本安排在明日手术的病人当晚就要实施手术，一直到晚上九点，余老师完美地为病人实施了动静脉内瘘成形术。这已不只是一次手术，而是一堂生动地手术示教课，更是一堂为人师表的示范课。

　　血管缝合手术器械

　　术前准备

　　头静脉与桡动脉吻合术中

　　比头发丝还细的血管缝线

　　手术圆满成功

　　这一手术的开展，将为砚山县域内肾衰患者提供极大地便利，明显减轻患者就医负担，最大程度为患者节省手术费用(该手术收费标准为960元/台，医保均能报销)。该手术既安全又可靠，为血液透析的顺利进行提供了最强最优保障。

　　在此也衷心感谢医务科龙竹青主任及强大的手术室团队的帮助和支持!

　　【通俗阅读】

　　血液透析，对于大多人来说并不陌生，他是治疗肾衰竭一种现代化有效的通用方法。通过体外循环过滤血液，代替人体肾脏功能排毒、排水，调节人体酸碱平衡，还原人体的健康。在进行血液透析时，要求人体的静脉血流量要保证在每分钟180毫升以上，这样才能获得较好的透析疗效。而人体自身小静脉血流量都达不到这一标准，因此在医学上人们就想出一种方法。人工把动、静脉血管接到一起，可以使人体的血流达到每分钟250毫升至300毫升，这种动静脉血管对接手术，称之为自体动静脉内瘘成形术。

　　动静脉内瘘成形术，是血液透析必备的先决条件。过去在没有这种动、静脉内瘘成形术前，透析一般都是采用颈内静脉或股静脉插管。这种方法既原始又笨，患者携带极不方便，时刻要担心导管渗血，一旦发生感染，就得重新更换新导管。更可怕的是人体可供插管的血管很有限，用完之后就再无血管可插，无法进行血液透析的人就只能等着死神来临。

　　【专业阅读】自体动静脉内瘘成形术

　　适应症和禁忌症

　　适应证

　　自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。

　　(1) 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min 或血清肌酐>4mg/dl(352μmol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。

　　(2) 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。

　　禁忌证

　　(1) 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。

　　(2) 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。

　　(3)预期患者存活时间短于3 个月。

　　(4)心血管状态不稳，心力衰竭未控制的低血压患者。

　　(5)手术部位存在感染。

　　(6)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

　　术者资质和手术环境

　　1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。

　　2、手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。

　　术前评估

　　血管条件

　　预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。

　　手术部位

　　(1) 原则：先上肢，后下肢;先非惯用侧，后惯用侧;先远心端后近心端。

　　(2) 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。

　　血管吻合方式

　　主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。

　　全身状态和凝血功能

　　术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。

　　血管吻合操作

　　(1) 端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或用手术刀尖(11 号尖刀)刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端(从外侧壁进针内侧壁穿出)，再从头静脉断端钝角处(近心端)穿出(从静脉内侧壁进外侧壁穿出)，打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处(远心端)穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。

　　(2) 端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm 为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。

　　10、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml 冲洗切口，缝合皮肤(注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量)。

　　内瘘的成熟与使用

　　1、促使内瘘尽快“成熟” 在术后1 周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min;术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20 次。

　　2、内瘘成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量<600ml/min，透析血流量不足(除外穿刺技术因素)，则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。

　　3、穿刺血管的选择：动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。

　　4、穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。

　　5、穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号( 17G 或16G)穿刺针，并采用较低的血流量(200～250ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5 次后，再选用较粗的穿刺针(16G 或15G)，并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量(250～350ml/min)。