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11.20 心梗救治日 | 无法割舍的β受体阻滞剂!

时间:2018-11-21 13:41来源:发布人:黄秋实浏览:

  根据《中国心血管病报告2017》,随着社会老龄化和城市化进程加快,我国居民心血管病(CVD)患病人数快速增长。其中,2002~2015年急性心肌梗死(AMI)死亡率总体呈上升态势。

  为了提高公众对心梗严重性与防治重要性的认知,普及AMI的规范化救治流程,2014年,我国首次成立了“心梗救治日”,确定每年的11月20日为“中国1120心梗救治日”。

  1120寓意有两个

  急性心肌梗死发生后要迅即拨打120

  急性心肌梗死抢救的黄金时间为120分钟

  2018年11月20日,是我国第5个心梗救治日!

  β受体阻滞剂与冠心病

  1、通过降低心肌收缩力、心率和血压,使心肌耗氧量减少;同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注,从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作,提高生活质量。

  2、可缩小梗死范围,减少致命性心律失常,降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。

  3、长期应用可改善患者的远期预后,提高生存率,即有益于冠心病的二级预防。

  在“心梗救治日”之际,让我们复习一下指南中β受体阻滞剂在STEMI中应用的相关内容。

  2017 欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南

  早期静脉应用β受体阻滞剂

  在纤溶患者中,早期静脉应用β受体阻滞剂能降低恶性心律失常发生率,但是目前尚没有长期临床获益的相关证据。

  在行PCI术的AMI患者中,应用美托洛尔具有心血管保护作用,使用美托洛尔能显著降低微血管阻塞(MVO)的发生率和严重程度。EARLY-BAMI研究共入组683名起病12小时内的STEMI患者,早期静脉应用美托洛尔(入院时5 mg,PCI术前追加5 mg),所有患者均排除相关禁忌症。

  研究结果显示,早期静脉应用美托洛尔未能降低心血管磁共振(CMR)下梗死面积和主要终点事件,仅在342名(55%)患者中有这部分数据,同时在心血管标志物释放水平方面也未见获益。早期静脉应用美托洛尔能降低恶性室性心律失常的发生率(3.6% vs 6.9%,P=0.050)。

  此外,静脉使用美托洛尔在30天随访期内没有增加血流动力学、房室传导阻滞及主要不良心脏事件(MACE)的风险。事后分析提示,早期静脉应用β受体阻滞剂可能会取得临床获益,但是研究中的选择偏倚不能完全排除。

  基于上述结果,在血流动力学稳定、行PCI术的ACS患者中,早期静脉应用β受体阻滞剂,随后调整为口服维持,是可以考虑的。

  中长期应用β受体阻滞剂

  STEMI后长期应用β受体阻滞剂的获益,证据已经明确。近期有一项多中心临床研究,共纳入7057例AMI患者,出院后给予β受体阻滞剂治疗(中位随访时间为2.1年),死亡率较对照组显著下降,但是用药剂量和预后的相关性未能明确。

  另有一项平均随访时间为3.7年的临床研究结果同样显示,长期使用β受体阻滞剂的ACS患者,其死亡率明显下降(HR:0.90)。同时指南也指出,β受体阻滞剂与生存结局的相关性,在近期有或无心肌梗死(MI)病史的ACS患者中(死亡HR 0.85 vs. 1.02,Pint=0.007),各项临床研究结果存在较大差异。

  STEMI后中常规使用β受体阻滞剂的内容在心力衰竭指南中有更为深入的讨论,针对合并有心力衰竭或左室收缩功能障碍(LVEF ≤40%)的ACS患者,推荐使用β受体阻滞剂,同时需排除禁忌症,包括急性心衰,高度房室传导阻滞和血流动力学异常等。

  此外,一项纳入5259例ACS患者的回顾性研究结果显示,早期应用(例如:<24小时)β受体阻滞剂能取得的生存获益大于延迟应用。因此,在血流动力学稳定的患者中,应在起病24小时内开始使用口服β受体阻滞剂。

  急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015年)

  β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。

  无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂(I,B)。建议口服美托洛尔,从低剂量开始,逐渐加量。若患者耐受良好,2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂。

  以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂:(1)心力衰竭或低心排血量;(2)心原性休克高危患者(年龄>70岁、收缩压<120 mmHg、窦性心率>110次/分);(3)其他相对禁忌证:P-R间期>0.24秒、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。

  发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者,应在24小时后重新评价并尽早使用(I,C);STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛,但血液动力学稳定时,可使用β受体阻滞剂(I,C);STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速),同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(I,B)。